陈立华主任医师师从方药中、时振声老先生，在五十余年执业医疗诊务中，其于病毒性肝炎、肝纤维化、药物性肝损害等诸多肝脏疾病之治疗，常能得心应手，临床常用的清热利湿中成药“双虎清肝颗粒”即是他提供的处方。

今天来学习陈教授总结多年治疗肝硬化的经验，可以给予我们临床治疗很多帮忙。　

肝硬化治疗要点

肝硬化及肝纤维化的治疗首重病因的针对性。肝硬化首先是肝损伤，迁延日久逐渐形成。前已述及，导致肝硬化的原因主要包括病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝）、酒精性肝炎、单纯性脂肪肝、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、血吸虫型肝炎等。上述六种可能形成肝硬化的肝病中，最宜针对病因的主要还是病毒性肝炎、酒精性肝炎和血吸虫型肝炎。在此重点讨论病毒性肝炎的病因针对性问题。

有资料报道：抗病毒药物的使用可以延缓肝纤维化和肝硬化的形成过程。这种治疗的针对性目的是显而易见的，它能有效地干预病毒的持续复制，从而延缓了肝纤维化和肝硬化的进行性进展。目前临床上主要用于乙肝抗病毒药物的以核酸和核苷酸类药物为主。中药则需选择既有抗病毒作用的药物，又具有活血化瘀、软坚散结多重作用的药物。如虎杖、白花蛇舌草、地锦草、夏枯草、山慈菇、凌霄花、紫花地丁、叶下珠、防风、连翘等。

中医所分析的乙型肝炎病机，从发生到终结，有四大因素伴随其间，即：毒、热、痰、瘀相因而生。这与西医学对肝硬化形成的各种细胞因子相因而生虽有简易、笼统与精细、确切的差别，但其方向则是完全一致的。因此越来越多的西医专家采用中医中药来观察、治疗、研究肝硬化的疗效。

实践证明，中医所采用的清热解毒、活血化瘀、化痰祛湿、软坚散结为主的系列治则是行之有效的。从中甚至发现了许多中药对肝硬化形成过程中所具有的特殊治疗作用。医院王宝恩教授所研制的制剂“在慢性乙型肝炎患者的肝组织中观察到在中药复方治疗后，HSC数量及胶原沉积均减少，而肝细胞却明显增生。同时在体外看到正常肝细胞培养的上清液对HSC的凋亡有促进作用”。而组成该药的主要中药则是冬虫夏草。该药在传统药物的记载中并无活血软坚作用，但经现代研究证实了这一新功能。

一、择药总则

肝硬化的形成过程是伴随着复杂的细胞因子网络相互作用的结果。因此，在确定治法，选择药物时应选择多种类别的药物，从临床疗效来看，多选用气血两补，活血化瘀、化痰散结、行气健脾、软坚散结类药物来联合组方。例如：丹参、当归、灵芝、黄芪、莪术、水蛭、川、浙贝母、葶苈子、白芥子、莱菔子、王不留行、苏子、夏枯草、青陈皮、凌霄花、桃仁、枳实、厚朴、紫河车、地龙、桂枝、穿山甲、瓦楞子、鳖甲、生龙骨、生牡蛎、川芎、枸杞子、菟丝子、女贞子、三七等。这些药的剂量与配伍都与对病人的辨证论治结果息息相关。如气血两虚者，其血象偏低，凝血机能较差、伴有脾厚、脾功能亢进时，则要选择较重的益气补血药物的剂量。

二、活血软坚需分层次

临床提示，如丹参等活血化瘀药物随着剂量的增大，患者的凝血酶原时间出现相应延长，凝血酶原活动度则有所降低。因此在活血药物中应适当佐入止血药物或具有止血活血双重作用的药物；而活血化瘀药物与益气止血药物应根据患者的出、凝血功能来恰当地加以确定。软坚散结类药物一般比重较大，剂量亦应随之加大。长期的临床观察发现，鳖甲作为一个历史久远的著名方剂“鳖甲煎丸”用以治疗“疟母”的汉代古方，对肝硬化和脾脏增大已有明确的实验室研究数据得以证实。故在选择软坚散结的药物时总不离乎鳖甲。临床资料表明，选用丹参、当归、莪术、水蛭、鸡血藤等药物的学者占有较多的比例。依照瘀血程度轻重，初期当选择轻清通络之药，如鸡血藤、络石藤、小量丹参、丝瓜络、当归须、竹叶、防风、木瓜、生山楂之类。中期则选用丹参、桃仁、红花、桂枝、薤白、凌霄花、蛇蜕、刘寄奴、瓦楞子、龙骨、牡蛎、海藻、昆布等。至于重证，则采用穿山甲、鳖甲、丹参、川芎、制乳香、制没药、水蛭、莪术、大剂量鸡血藤和络石藤、乌梢蛇、蝎尾、赤芍、藏红花、龙脑香、麝香、沉香、绛真香之类。依病情轻重渐次深入，有助于观察指标，考察患者的耐受性和药物剂量、配伍的规律性，也避免了出血和肝功能的反复。

三、化痰散结当味多量少

化痰散结药物的运用原则是多品种小剂量联合运用。一般每味药物不超过10g，品种越多，每味药物的剂量就越小。最常用的是“三子养亲汤”加葶苈子、王不留行、川贝母、浙贝母、夏枯草、银杏、桃仁、杏仁、路路通、地龙、百合、薤白、鸡内金、焦三仙、冬瓜子、枳实、厚朴、青皮、陈皮等。也可根据病人对药物的承受力而改为散剂，或能得到更好的疗效。也可汤、散交替给药。多品种小剂量的化痰散结药物联合软坚散结、活血化瘀药物和适当的益气补血药物治疗肝硬化，疗效最为明显；特别是在酒精性肝硬化失代偿期，出现低蛋白血症、腹水、残留黄疸、面色黧黑等症征的患者，一般在2～3年的治疗中可令其面色恢复至正常，腹水消退并稳定，白球蛋白倒置矫正，胆红素代谢趋于正常，临床自觉症状改善。对于乙肝或丙肝迁延而成的肝硬化患者，治疗的难度最大。首先是病情复杂，多种复杂的病理因素交织在一起，往往有顾此失彼，牵一发而动全身之虑。而且要时时注意控制其病毒的复制，防止其出血的倾向。患者脾功能亢进出现的血小板、白细胞、红细胞的下降，要使其恢复或接近正常，是非常困难的。经长期观察，在病毒得到有效控制，肝功能稳定的情况下，病情的进行性进展得已基本停止，其血象的恢复也需要10年左右的时间。这需要病人具有良好的依从性，坚持不懈地服药，并不断地把握药物的阴阳寒热补泻调理方向，才可冀希望于万一。

四、补益与病程相参

肝硬化患者的补益也是与它的原发病症密切相关的。病毒性肝炎肝硬化者，一般的规律是病程越长，补益药的比例越高，清利药的比例越少；病程越短，清利药越高，补益药越少。这是与正邪交争的胜负密切相关的。臌胀的成因与毒热痰瘀密不可分，病至于成，则癥瘕积聚于腹内，过用清凉冰寒之品，势必加重其胀满之势，宜用温补通达之剂，除其瘀血，动其痰浊，行其津液，化其癥积，消其水饮，则有云开日出之机。臌胀是虚实夹杂之证，其原则是补中有泻，温中有清，燮理阴阳，以平为期。若酒精性肝硬化，药物的运用自然相对单纯，“毒”可暂忽略，专事软坚活血消痰散积为治。故酒精性肝硬化的疗程较短，疗效较优。

五、腹水治疗要中西药物结合

肝硬化后期，由于①门静脉压增高，门静脉回流受阻，使肠壁肠系膜等处毛细血管压力也增高，血管通透性加大，导致水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔；同时也使肾脏血流减少，肾小球滤过功能降低，引起钠潴留。②小叶下静脉受压和小叶中央纤维化，肝窦内压升高，液体自窦壁漏出，一部分经未破坏的淋巴管吸收，一部分则经肝膜漏入腹腔。③由于肝细胞合成蛋白质功能低下，再兼消化能力减退，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低而外渗。④肝功能降低肝脏灭能作用下降，致醛固酮、抗利尿激素等在肝脏内的破坏减少，而在血液内的水平升高；腹水形成之后，有效循环血量减少，又引起醛固酮和抗利尿激素的分泌增多，造成水钠潴留，导致恶性循环。中医虽不可能如此认识腹水的形成，但就从臌胀的发生发展和终结也能掌握其中规律。如清代名医何梦瑶《医碥·肿胀》指出：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”明确地概括了气、血、水三者循此形成的关系。在治疗上，中医无非采用健脾利水、温肾去水、宣肃上源、疏浚三焦和“开鬼门”、“洁净府”等峻下逐水方法，用舟车丸、禹功散、《圣济总录》十水丸、十枣汤，千金鲤鱼汤、五苓散、五皮饮等众多方剂，但其利尿作用相对较为缓和，故临床上往往配合适量西药利尿剂同服，疗效相应提高，比单纯西药和单纯汤药都更优越。

六、治肝硬化要有耐心

肝硬化的形成是毒邪久羁，痰湿瘀血胶结，缓慢形成。故不宜猛攻峻伐，以求速效。古来传统认为因气滞血瘀导致的臌胀病，不可用补气的方法，所谓“气无补法”，认为补气只能徒增其胀满。而元代名医朱震亨结合实际病例驳斥该说：“气无补法，世俗之言也。以气之为病，痞闷壅塞，似难于补，恐增病势，不思正气虚者，不能运行，邪滞所著而不出，所以为病。经曰壮者气行则愈，怯者著而成病，苟或气怯，不用补法，气何由行？或曰：子之药，审则审矣，何效之迟也？病者久在床枕，必将厌子之迂，而求速效者矣。余曰：此病之起，或三五年或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效自求祸尔。知王道者，能治此病也。或曰：胀病终不可予利药耶？余曰：灼知其不因于虚，受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不痼，而又是有余之证，亦宜略予疏导，若援张子和濬川散、禹功丸为例，行迅速之策，实所不敢。”明代名医万密斋《伤寒杂症保命歌括》也曾记载道：“今之为医者，喜用疏利之药，急于获效，苦于胀满。喜行利药以求通快，殊不知宽得一、二日，腹胀愈甚，真气已伤。去死不远矣。吾今疏利之方不敢用者，恐误人也。宁以拙守，不习巧攻。”笔者在临床中屡屡见到肝硬化腹水患者，初来时基本状况尚可，待动用攻伐之剂，则脾胃迅速败坏不能进食，人体立即进入衰竭，难以救治。而慢治久图，假以时日，则多有良效。

看黑板划重点：

1.肝硬化治疗要有耐心，不可求速效。

2.活血、化痰、补益是治疗肝硬化的基本治疗原则。

3.酒精性肝硬化要敢于用软坚活血消痰散积，可以提高疗效。

文章内容摘自《肝病中医临床实践》，人民卫生出版社出版，作者/陈立华。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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